MEDIZIN

Hüft-TEP: Hohe Revisionsrate von MoM-Gleitpaarungen bestätigt

Dienstag, 13. März 2012

dpa

Bristol – Eine neue Analyse des englisch-walisischen Endoprothesenregisters bestätigt die erhöhte Rate von Revisionen nach Implantation von Totalendoprothesen (TEP) der Hüfte mit Metall-auf-Metall-(MoM)-Gleitpaarungen. Laut der Publikation im Lancet (2012; doi: 10.1016/S0140-6736(12)60353-5) steigt das Risiko mit der Größe des implantierten Hüftkopfes.MoM-Endoprothesen wurden entwickelt, um die Haltbarkeit des Gelenkersatzes bei jüngeren Patienten zu verbessern und die Gefahr von Dislokationen zu vermindern. Erreicht werden sollte dies durch Gelenkköpfe mit einem größeren Durchmesser. Mit konventionellen Keramikprotesen waren große Hüft-TEP nur schwer zu realisieren, da mit der Prothesengröße die Herstellungskosten deutlich ansteigen und gleichzeitig das Risiko von Materialbrüchen in der Keramik zunimmt.
MoM aus einer Kobald-Chrom-Legierung schienen beide Probleme zu lösen. Eine materialbedingte Größenbeschränkung gibt es nicht und eine Materialermüdung war nicht zu befürchten. Die Ingenieure haben jedoch übersehen, dass es beim Gleiten der Gleitpaarungen zu einem feinen Abrieb von Metall-Partikeln kommt. Die Metalle sind nach der Implantation im Blut nachweisbar. Die Diskussion drehte sich allerdings lange um die Frage, ob die genotoxischen Metalle Nieren und andere Organen schädigen könnten. Eine erhöhte Rate von Implantatlockerungen wurde nicht vorhergesehen.

Vor anderthalb Jahren schlug dann das National Joint Registry von England und Wales Alarm. Eine Analyse des weltweit größten Registers dieser Art hatte ergeben, dass die Rate von Revisionen nach MoM-Hüftendoprothesen deutlich erhöht ist. Im August 2010 nahm der Hersteller die Prothesen ASRTM XL Hüftpfannensystem und ASRTM Hip Hüft-Oberflächenersatzsystem vom Markt.
Die britische Aufsichtsbehörde MHRA riet den Trägern der MoM-Prothesen später, sich in den ersten 5 Jahren jährlich untersuchen zu lassen, um eine Lockerung frühzeitig zu erkennen. Zu den vorgeschlagenen Tests zählen auch Blutuntersuchungen auf eine erhöhte systemische Exposition mit den Metallen. Vor zwei Wochen wurde diese Empfehlung auf die gesamte Tragzeit ausgedehnt. Die British Hip Society empfahl den Chirurgen außerdem keine TEP mit MoM-Gleitpaarungen mehr einzusetzen.
Die von Alison Smith von der Universität Bristol durchgeführte Analyse bestätigt den Verdacht. Von den 402.051 primären Hüft-TEP der Jahre 2003 bis 2011 entfielen 31.171 auf MoM-Prothesen. Die 5-Jahres-Revisionsrate war mit 6,2 Prozent nicht nur höher als bei den Hüft-TEP mit anderen Gleitpaarungen. Die Versagerrate stieg auch mit der Größe des Gelenkkopfes um 2 Prozent pro zusätzlichem Millimeter Durchmesser des Gelenkkopfes.
Bei den TEP mit Keramik-auf-Keramik-Gleitpaarungen verbesserten sich dagegen die Ergebnisse mit zunehmender Größe des Gelenkkopfes. Besonders häufig versagten die MoM-Implantate bei jüngeren Frauen. Die Revisionsraten waren bis zu 4 Mal höher als bei anderen Gleitpaarungen.
Die Ergebnisse wirken überzeugend und Smith geht davon aus, dass die Assoziation zwischen den MoM-Gleitpaarungen und der erhöhten Versagerrate kausal ist. Beweisen kann dies eine Registerstudie allerdings nicht. Das National Joint Registry sammelt nur begrenzt Daten zu den Patienten.
So konnte Smith beispielsweise nicht untersuchen, ob der Body-Mass-Index eine Rolle spielt, geschweige denn andere Patientenfaktoren. Es ist durchaus vorstellbar, dass ungünstige Voraussetzungen oder auch die erhöhte sportliche Aktivität eines jüngeren Patienten die Chirurgen bevorzugt zur Implantation von MoM-Prothesen motiviert hat, weil er davon ausging, dass diese Prothesen eine größere Haltbarkeit haben. In diesem Fall wären die Patientenrisiken und nicht die MoM-Gleitpaarungen für die erhöhte Revisionsrate verantwortlich.
Unklar ist auch, warum größere MoM-Prothesen früher versagen. Nach den Grundsätzen der Tribologie (Reibungslehre) sollten sich die Gleiteigenschaften mit zunehmender Größe der Gelenke eigentlich verbessern, was bei den Keramik-auf-Keramik-Gleitpaarungen ja auch der Fall war. Smith vermutet, dass es bei den größeren MoM-Implantaten Probleme bei der Lubrikation (Schmierung) geben könnte und dass der Metall-Abrieb über eine Einlagerung im Gewebe in der Umgebung der TEP die Lockerungen begünstigt haben könnte.
Eine schlüssige Beweisführung wird es in dieser Frage wohl nicht geben. Ein Dilemma sieht der Editorialist Art Sedrakyan vom Weill Cornell Medical College in New York in der lückenhaften Zulassung von Medizinprodukten. Wenn diese einmal auf dem Markt sind, kann der Hersteller (vermeintliche) Verbesserungen durchführen, ohne diese in erneuten klinischen Studien zu testen.
Wie viele Menschen MoM-Prothesen tragen ist unklar. In den USA soll der Anteil im Jahr 2009 bei 35 Prozent gelegen haben. Zahlen für Deutschland liegen nicht vor. Das hiesige Endoprothesenregister befindet sich in der Aufbauphase. (© rme/aerzteblatt)

Metallimplantate auch bei Metallallergie?

Empfindlichkeit gegen bestimmte Metalle schließt solche Endoprothesen nicht aus / Epikutantest wird empfohlen

HEIDELBERG/ROSTOCK (sir). Etwa zwölf Prozent der Bevölkerung sind allergisch gegen Nickel, fünf Prozent gegen Kobalt oder Chrom. Besonders jüngere Frauen sind deutlich häufiger betroffen als Männer. Metallallergiker können - müssen aber nicht - Komplikationen bekommen, wenn ihnen konventionelle Endoprothesen aus Edelstahl oder Kobalt-Chrom-Legierungen implantiert werden.

Sitzt, passt und wackelt nicht: totale Endoprothese (TEP) des Hüftgelenks im Röntgenbild.

Foto: laurent.nicolaon©fotolia.de

Alternativen sind dann keramische, beschichtete oder nicht-sensitive metallische Materialien. Eine Studie aus Heidelberg hat ergeben: Von über 1300 Patienten in der ambulanten Endoprothese-Sprechstunde der Uniklinik hatten 100 eine Metallallergie, davon waren 90 Frauen.

Junge Menschen sind eher gegen Nickel allergisch

Die unter 40-Jährigen waren dreimal häufiger von einer Nickelallergie betroffen als die über 60-Jährigen (Der Orthopäde 37, 2008, 102). Etwa die Hälfte der Patienten hatte zum Zeitpunkt der Datenerhebung noch kein Implantat erhalten. Die Allergierate war in der prä- und postoperativen Gruppe mit 7,6 versus 7,2 Prozent ähnlich und lag damit sogar unter dem Bevölkerungsdurchschnitt.

Selbst bei Patienten mit positiver Anamnese war die Prognose für Metallimplantate in Knie und Hüfte nicht schlechter: 46 der 100 Patienten mit Metallallergie hatten bereits ein Implantat erhalten, 32 von ihnen aus einem eigentlich kritischen Material. Bei 13 dieser Patienten gab es Komplikationen, davon vier aseptische Prothesenlockerungen, die aber nicht eindeutig auf eine Allergie zurückgeführt werden konnten.

Insgesamt schätzen die Autoren das Risiko einer allergieinduzierten Komplikation bei älteren Endoprothesepatienten mit bekannter Metallallergie eher gering ein. Werden Standardmaterialien eingesetzt, empfehlen sie aber eine sorgfältige, gut dokumentierte präoperative Aufklärung.

Epikutantest vor Endoprothese kann vorteilhaft sein

Zwar konnte bisher ein Zusammenhang zwischen positivem Epikutantest auf Metalle und Komplikationen bei metallischen Endoprothesen nicht schlüssig nachgewiesen werden. Bei Verdacht auf Sensibilisierung gegen Implantatmaterialien kann ein solcher Hauttest nützlich sein, raten Professor Peter Thomas von der LMU München und sein Kollege Professor Marc Thomsen (Der Orthopäde 37, 2008, 131). Wünschen Arzt und Patient daraufhin kein Implantat aus Edelstahl oder Kobalt-Chrom-Legierungen, gibt es Alternativen aus anderen Matrialien.

Mehr Infos zu Rheuma und Arthrose im Web: www.rheumanet.org und www.eular.org

Alternative Werkstoffe

• Nicht-sensitive metallische Implantatmaterialien: Titan und Zirkonium-Niob-Legierungen
• Oberflächenbeschichtungen: keramische Beschichtung mit Titan(niob)nitrit, meist mittels Physical-vapour-deposition (PVD) aufgebracht.
  
  Es gibt auch Endoprothesen aus Oxinium (bestehend aus Zirkonium plus etwa 2,5 Prozent Niob, bei 500°C mit Sauerstoff angereichert, dadurch keramische Oberfläche aus Zirkoniumoxid)

• "Metallfreie" Materialien/Vollkeramik: Oxidkeramiken aus Aluminium- oder Zirkoniumoxid, Mischkeramiken, etwa Biolox® delta (75 Prozent Aluminiumoxid plus 24 Prozent Zirkoniumoxid und Kunststoff wie ultrahochmolekulares Standardpolyethylen (UHMW-PE), häufig eingesetzt für Inlays von Knie-Implantaten (sir)
• (ärztezeitung)

Kein Krebs durch Metall-Prothesen

Kein Krebs durch Metall-Prothesen

Lassen Endoprothesen das Krebsrisiko steigen? Bislang wurde das befürchtet. Nun haben Wissenschaftler diesen Verdacht entkräftet: das Krebsrisiko sinkt sogar.

H-TEP aus Metall: Kein erhöhtes Krebsrisiko.

© prluka / fotolia.com

BRISTOL (EO). Wer Hüftimplantate mit Metall-auf-Metall-Gleitpaarungen (MoM-Implantate) im Körper trägt, muss offenbar kein erhöhtes Krebsrisiko befürchten.

Entwarnung geben Forscher aus Bristol: Sie hatten Patienten mit Metall-Metall-Prothesen (Schaftimplantate und Kappenprothesen) einerseits mit der Allgemeinbevölkerung verglichen, andererseits mit Trägern von Hüftprothesen aus anderen Materialien.

Die Studie mit knapp 300.000 Implantatträgern erstreckte sich über sieben Jahre. Ein Jahr nach der Hüft-Op war die Krebsrate bei den Teilnehmern sogar niedriger als für die altersgleiche Allgemeinbevölkerung (1,25 zu 1,65 Prozent).

Innerhalb von fünf Jahren betrug die Rate neu diagnostizierter Malignome für MoM-Schaftprothesen 5,65, für den Metall-auf-Metall-Oberflächenersatz 3,34. Für andere Materialien lag die Krebsrate sogar höher: bei 8,17.

Übeltäter Metallionen?

Eine Kappenprothese war bei knapp 20.000 Patienten implantiert worden, eine Metall-Metall-Schaftprothese bei etwas über 21.000. Das Gros der Patienten trug Prothesen mit anderen Materialpaarungen (BMJ 2012; 344: e2383).

Die Autoren widerlegen damit eine lang gehegte Befürchtung: Nach früheren Untersuchungen gelangen aus Hüftimplantaten abgeriebene Schwermetallpartikel - meist Kobalt und Chrom - über das Blut in Organe wie Leber, Niere und Harnblase.

Man hatte vermutet, dass herausgelöste Metallionen das Erbgut schädigen und somit das Krebsrisiko erhöhen.

Überraschenderweise war gerade bei jüngeren Patienten mit Kappenprothesen aus Metall die Krebsgefahr besonders gering, sowohl für Prostatakrebs als auch für Lymphome, Myelome, Leukämie sowie für das kombinierte Risiko "alle Krebsarten".

Die Autoren hatten das National Joint Register of England and Wales ausgewertet. Sie hatten es bereits als Grundlage für ihre kürzlich im Lancet publizierte Studie genutzt.

Darin hatten sie vor allem bei jüngeren Patienten erhöhte Revisionsraten für Schaftprothesen aus Metall-Metall-Paarungen nachgewiesen (Lancet 2012; 379 (9822): 1199- 1204). (ärztezeitung)